Фундаментальный предмет изучения психоанализа — комплексное функционирование человеческой психики. Сексуальность является неотъемлемой и важнейшей частью психической жизни человека, но отнюдь не единственным предметом интереса психоанализа. Фрейд обнаружил, что человеческое поведение, опыт и познание во многом определены иррациональными влечениями. Эти влечения преимущественно бессознательны и, вступая в конфликт с социальным окружением человека, могут приводить к психо-эмоциональным нарушениям, таким как невроз, фобии, депрессия и т. д. И речь идет не только о сексуальных влечениях. Агрессия, стремление к власти, инстинкт самосохранения, страх потери значимого объекта и, конечно же, сексуальность есть то, что изучает психоанализ. Фрейд не только обнаружил бессознательное, но и предложил метод, посредством которого можно получить доступ к его содержаниям - аналитический пациент рассказывает свои фантазии и сны, включая свободные ассоциации, на основании чего аналитик пытается сделать заключение о бессознательных конфликтах, являющихся причинами симптомов и проблем характера пациента, и интерпретирует их для пациента. Действительно, психоанализ касается интимных вопросов. Но это не только нечто, касающееся половой жизни. Интимным может быть финансовое положение и вера в бога, страх и чувство вины, семейные тайны и воспоминания детства. Интимное пространство ещё нужно обнаружить, исходя из личной истории субъекта, его пристрастий, склонностей и отношения к другому. Психоанализ - это реальные переживания в нереальной ситуации, ситуации безопасности и доверия, которая никогда не встречается в реальной жизни (ведь психоаналитическое общение очень специфично, оно существует только в кабинете, где аналитик ведет прием и не имеет аналогов в реальной жизни). Психоанализ – это, прежде всего, дискурс, определённый способ думать и действовать внутри клинической ситуации с человеком, который приходит за помощью и пониманием. Понимание психоаналитиком пациента и понимание пациентом самого себя и своего взаимодействия с другими - это и есть то, чем заняты двое в кабинете психоаналитика.

Психоанализ не является неким «застывшим» знанием. Психоанализ развивает свои идеи до сих пор. Современный психоанализ в широком смысле — это более 20 концепций психического развития человека. Подходы к психоаналитическому терапевтическому лечению различаются столь же сильно, как и сами теории. Психоанализ – это также и метод исследования детского развития. Как в теории, так и на практике психоанализ является наиболее адекватной и наименее противоречивой системой описания психической жизни человека, он даёт метод для её анализа и понимания. Психоанализ является чрезвычайно влиятельным и самодостаточным методом лечения психических расстройств. Сложно найти такое психологическое направление, которое не заимствовало бы понятия, теоретические концепции, технику или формат работы у психоанализа; многие из них представляют упрощённую модель классического психоанализа, нацеленную на устранение симптома, но не на его глубинную проработку, что неизбежно приводит к возвращению симптома в видоизменённой форме. Психоанализ — это не просто какое-то направление в психологии, это – новая наука, которую можно причислить и к мировоззрению. На сегодняшний день не существует более эффективного способа самопознания, чем психоанализ. Психоанализ также получил распространение в философии, в гуманитарных науках, в литературной и художественной критике как дискурс, как, метод интерпретации и философская концепция. Таким образом, психоанализ уже очень давно перестал принадлежать одной фигуре и одному направлению.

Психоанализ, действительно, стоит дорого. И это принципиально важная позиция, потому что, во-первых, инвестиции в самопознание и саморазвитие – самые важные в жизни человека и должны выражать ценность этого предприятия для самого анализанта. А во-вторых, этот путь самопознания может быть преодолён только в сопровождении грамотного специалиста, у которого за плечами не только долгие годы обучения, но и свой собственный путь. Психоаналитик никогда не прекращает своего обучения, потому что личность аналитика – основной инструмент терапии – требует постоянного развития и коррекции. Работа аналитика – это очень серьёзный и напряженный труд. Именно поэтому анализ не проводится по системе взаимного оказания услуг и не должен быть частью страховой медицины. Анализант должен платить из своего кармана ту сумму, которая является для него значимой. Это та сумма, расставание с которой заставит человека задуматься, для чего он отдает эти деньги и какую пользу расчитывает получить. И, естественно, что у студента будет одна значимая сумма, а у крупного бизнесмена - другая. Стоимость сеанса у психоаналитика устанавливается совместно пациентом и психоаналитиком в зависимости от возможностей как одного, так и другого.

Любая глубинная терапия неизбежно приводит к обнаружению и осознанию болезненных аспектов собственной личности и личной истории. Человек оказывается лицом к лицу с психической болью, которую он так старательно прятал от самого себя, платя за это соматическими болезнями, невротическими симптомами, порушенными отношениями, ограничениями собственой свободы, удовольствия и творческого начала. Однако отличие психоанализа от множества краткосрточных методов именно в том, что он дает пациенту время окрепнуть и подготовить своё Я не только к столкновению со своей болью, но и к тому, чтобы быть в состоянии справиться с ней, обнаружить новые смыслы и содержания в своих переживаниях, вернуть ампутированные части собственной личности и найти и интегрировать более эффективные психические ресурсы, для решения жизненных задач. Однако, всё это совершенно не означает, что аналитическому пациенту приходится «мучиться» на каждом сеансе. Много сеансов приносят пациенту огромное облегчение и избавление от постоянной, изнуряющей тревоги и других психических состояний. Нередки «весёлые» сеансы, когда доступом к бессознательному становится остроумие пациента и психоаналитика, а также сеансы, приносящие ни с чем не сравнимое удовольствие от познания себя и от понимания себя другим человеком.

Процесс действительно продолжительный, он может занять несколько лет или затянуться на 10 лет и более. Невроз формировался столько же времени, сколько лет самому человеку. Поэтому вылечить его за пару встреч просто нереально. Невроз – это сложнейший комплекс защитных укреплений психики, которые «вросли» в ткань психического аппарата и изначально служили благой цели – выживанию в неблагоприятых условиях. Если представить, какие усилия приложило бессознательное, чтобы выстроить такое укрепление, то станет ясно, что всё это нельзя и невозможно просто так отбросить. Симптом существует, поскольку выполняет важную защитную функцию. Попытка грубо устранить его может обернуться пагубными последствиями или заменой его на другой симтом, возможно, более интенсивный. По этой причине, психоанализ нацелен не на устранение симптома, а на его проработку, длительность которой в каждом индивидуальном случае случае будет зависеть от характера симптома, его этиологии и его роли в психической структуре субъекта. От внутреннего конфликта, который мог бы быть разрешен в терапии, люди могут страдать всю свою жизнь, в то время как психоанализ, который длится пять или семь лет, — это лишь часть жизни. Пусть это и длительный процесс, однако именно длительность психоанализа дает возможность пациенту осуществлять личностные изменения в своем индивидуальном и наименее болезненном темпе. Фрейд писал о конечном и бесконечном анализе: анализе, который приносит терапевтический эффект (в первом случае), и пути самопознания, который, впрочем, тоже имеет свои пределы, как и всё человеческое. Длительность терапии и частота встреч определяются совместно с психоаналитиком.

Как это ни парадоксально, но наибольшую пользу от психоанализа могут получить именно наиболее здоровые люди. Глубокое познание себя, которое дает психоанализ, понимание своих специфических форм реагирования на те или иные ситуации, помогает людям ощущать свою жизнь и отношения с другими более целостными, более яркими, наполненными большим содержанием и смыслами. Естественно, что такое понимание способствует большему удовлетворению от жизни, более насыщенным и глубоким отношениям с близкими и большему успеху в профессиональной деятельности. Внутри даже самого адаптированного и здравомыслящего человека существуют бессознательные конфликты, на борьбу с которыми он тратит много энергии, которую можно было бы потратить на творчество, новые отношения и проекты и лучшее понимание текущих событий. В нас всегда есть скрытый, и очень большой, потенциал, который можно раскрыть и реализовать. Поэтому многие успешные люди на западе посещают аналитика, чтобы обнаружить свой творческий ресурс, который может таиться в глубинах психики.

Психоаналитик, действительно, не говорит на сессии много; он не говорит просто для того, чтобы поддержать разговор; психоаналитик редко делится своими чувствами и никогда - фактами из собственной жизни, он никогда не дает советов (исключение может делаться только в крайних ситуациях, угрожающих жизни пациента или окружающих), как это принято в некоторых других гуманистических направлениях психотерапии. Психоаналитик слушает, наблюдает и размышляет. А еще аналитик ассоциирует и фантазирует вокруг того, о чем говорит ему пациент; он ищет затерянные бессознательные смыслы и возможные содержания в рассказах пациентов, слышит отголоски их давних переживаний и ищет связи между образами, возникающими в повествовании пациента и в собственном восприятии. Благодаря тому, что аналитик пропускает материал пациента сквозь призму собственной ментальной работы, пациент получает новое пространство для того чтобы не только говорить, но и думать, рассуждать… Каждая встреча – открытие и для аналитика, и для пациента. Психоаналитик говорит, когда бывает необходимо сообщить пациенту свое понимание того, что сообщил ему пациент. Пациент видит и слышит в словах аналитика самого себя, свой внутрипсихический мир, с разыгрываемом на его сцене действом. Однако психоаналитическая техника такова, что постепенно такому видению и слышанию себя и близких обучается и сам пациент.

Психоаналитик действительно обращается к раннему опыту пациента, событиям детства, но только в связи с тем материалом, который приносит на сессию сам пациент. Т.е. это обращение к прошлому не является искусственным, а связано с текущими переживаниями пациента. Кроме того, для психоанализа очень важно то, что происходит в терапии «здесь и сейчас», и многие интерпретации касаются того, что открывается через взаимодействие аналитика и пациента. Травматические события и переживания детства могут быть проработаны только в новом реальном опыте с надежным объектом, коим становится для пациента аналитик. Но для того, чтобы стать таким объектом, необходимо, чтобы в настоящем времени возникли реальные человеческие отношения в нереальном аналитическом пространстве. Эти отношения завершатся, когда будут проработаны травмы и симптомы.

Обучение психоанализу занимает несколько лет и предполагает, кроме теоретической подготовки и клинической практики, непосредственную живую передачу опыта. Это значит, что будущий аналитик, прежде всего, сам должен пройти свой анализ у опытного аналитика, признанного обучающим аналитиком Международной Психоаналитической Ассоциацией. Этот обучающий анализ требует большой и продолжительной работы, как правило, не менее 4 лет, чтобы разобраться в своих бессознательных конфликтах, а также иметь представление о том, что происходит с пациентом на кушетке и как протекает психоаналитический процесс. Второй неотъемлемой частью психоаналитического обучения является работа с пациентами под супервизией обучающего аналитика, которая также продолжается несколько лет. Третим обязательным элементом обучения является теоретическая подготовка. Только соблюдая вышеуказанные нормы обучения можно достичь соответствия международным профессиональным стандартам

Фрейд скептически относился к возможности лечить пациентов, страдающих психозами, с помощью психоанализа. Впоследствии некоторые известные психоаналитики утверждали, что психотерапевтическая помощь психотическим пациентам не должна отличаться от психоанализа. В настоящее время психоаналитически ориентированные психотерапевты работают с психотическими пациентами, однако в этой работе большинство из них использует значительно модифицированный по сравнению с классическим психоанализом подход. В таком подходе можно выделить следующие особенности: 1 Постоянная демонстрация психотерапевтом своей надежности, безопасности, доступности и предсказуемости через эмоциональную открытость, высказывание своего мнения, советов. Психотическому пациенту должны быть понятны поведение и эмоции психотерапевта, без этого невозможно установление доверия в рабочих отношениях. 2 Разъяснение пациенту непонятных для него, а значит пугающих явлений его внутреннего мира (мыслей, чувств, фантазий). Такая активная просветительская и даже воспитательная позиция психотерапевта смягчает ужас пациента перед симптомами и дает возможность пациенту лучше понимать то, что с ним происходит. 3 Интерпретации используются психотерапевтом с осторожностью и касаются в первую очередь сложных для пациента жизненных ситуаций и его чувств. Психотерапевт помогает пациенту в обдумывании интерпретации, предоставляет возможность соотнести с собственным взглядом и отвергнуть интерпретацию. Важно продолжение разговора, в результате которого постепенно может прийти более реалистичное понимание происходящего. Указанные особенности носят самый общий характер. В каждом случае любой шаг психотерапевта строго индивидуален и учитывает прежде всего полезность этого шага для пациента. Главная цель этой работы - установление и сохранение таких отношений между пациентом и психотерапевтом, которые являются для пациента поддержкой. Поэтому такой подход обычно называют поддерживающей психотерапией. Обычно эта работа проводится в комплексе с другими мерами поддержки (лекарственное лечение, социальная помощь, работа с семьей).

Сам факт приема лекарств по назначению психиатра не может быть противопоказанием, напротив, медикаментозное лечение и психоаналитическая психотерапия часто дополняют друг друга. С одной стороны, без применения лекарств пациенту иногда даже сложно соблюдать рамки психотерапевтической работы из-за своих симптомов, например, он просто может не прийти на встречу с психотерапевтом. С другой стороны, изучение чувств и мыслей пациента относительно лекарственного лечения может помочь в деле выполнения предписаний врача, в выборе оптимального подхода к приему лекарств. Необоснованный отказ от медикаментозной помощи может быть связан с внутренними конфликтами пациента, и психотерапевтическая работа позволяет его предотвратить. Психоаналитическая психотерапия может приводить к результатам, позволяющим пациенту отказаться от приема лекарств, однако этот вопрос лучше обсуждать с врачом, который их назначил. Взаимодействие психиатра, ответственного за лекарственное лечение, и психотерапевта является основой для принятия правильного решения в каждом конкретном случае.

Клинический диагноз, который используют в своей работе психиатры, основан на принятой в нашей стране в настоящее время международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ - 10). Раздел этой классификации «Психические расстройства и расстройства поведения» в основном описывает проявления болезни. В основе этих проявлений лежат как биологические, так и психологические механизмы. Психоаналитический диагноз характеризует представление психотерапевта о личности пациента и психологических механизмах возникновения его проблем. От этого представления зависит правильность рекомендаций, планирование лечения, ожидаемые результаты, эмоциональное восприятие пациента, предлагаемые рамки работы. Именно поэтому диагностический этап занимает обычно несколько встреч. Во время этих встреч психотерапевт задает вопросы, которые касаются не только проблем пациента, но и его личной истории. Психоаналитическая диагностика - это, скорее, процесс, который продолжается и в ходе дальнейшей работы. Важной частью этого процесса являются и чувства самого психотерапевта, и особенности того, как складываются его отношения с пациентом. Однако диагноз - это не ярлык, который вешается на пациента, он не может быть всеобъемлющим и абсолютным. В ходе работы диагностические формулировки становятся менее важными по сравнению с развитием терапевтических отношений, которые в каждом случае являются уникальными, как уникален каждый человек.

На мой взгляд, есть смысл упомянуть о том, как решается этот вопрос в психиатрической практике. Пациентам, получающим помощь психиатра, по закону гарантирована возможность получения информации о6 имеющихся у них проблемах. Способ и форма сообщения этой информации перемещены в сферу этических взаимоотношений. Врач обязан предоставлять ее в доступной для пациента форме и с учетом его состояния. В психоаналитической психотерапии этот вопрос - прежде всего тема, затрагивающая одну из сторон терапевтических отношений. Диалог с психотерапевтом дает возможность не только услышать ответ на ваш вопрос, но и понять, что с ним связано. Поэтому, получив немедленный ответ, вы упустите возможность исследования тех чувств и мыслей, которые связаны с вашими представлениями об этом. Из этих соображений психотерапевты часто не отвечают сразу на вопрос или не отвечают на него вообще, что отличается от привычных повседневных правил разговора. Однако это не означает, что ваш психотерапевт обязательно будет всегда следовать этому правилу. В каждый конкретный момент вашего диалога он исходит из своего представления о том, что является для вас полезным, и обсуждение ваших вопросов может помочь ему уточнить это представление.

Идея бессознательного лежит в основе созданного Фрейдом метода лечения. Бессознательное в психоаналитической психотерапии рассматривается одновременно и как источник страдания пациента, и как источник исцеления. Поэтому совместное с пациентом исследование бессознательных механизмов, лежащих в основе симптомов его страдания, является сущностью работы психоаналитически ориентированного психотерапевта. Успешность психотерапии полностью зависит от того, насколько успешно взаимодействие психотерапевта и пациента впроцессе этого исследования. Организация работы, технические приемы дают возможность пациенту понять и прочувствовать то, что было от него скрыто в бессознательном, сложности, которые возникли в ходе его развития с самого рождения, и защиты, с помощью которых он справлялся с этими сложностями. Кроме того, бессознательное самого психотерапевта используется им в этом процессе для того, чтобы лучше понять пациента и помочь пациенту лучше понять себя.

Если понимать слово «делать» как действие, то клиенту практически ничего нельзя делать во время сеанса психотерапии. Если его понимать как разговор, то клиенту можно делать все. В этом состоит основное правило психоаналитической психотерапии: пациенту предлагается говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит ему в голову (метод свободных ассоциаций). Даже если пациенту кажется, что сообщать это неправильно, неприятно, смешно, неуместно, он может высказать свои соображения психотерапевту. Если пациенту сложно выражать свои чувства и мысли в словах, а не в действиях, это может стать серьезным препятствием в психоаналитической работе. Для пациента важно обсудить эту сложность с психотерапевтом, чтобы оценить свою способность следовать основному правилу и решить, подходит ли ему этот метод.

На этот вопрос принято отвечать так, как написано в уставе Международной психоаналитической ассоциации (МПА): 1)система теоретических знаний о природе и функционировании человеческой психики, берущая свое начало в работах З. Фрейда; 2) метод исследования человеческой психики и 3) метод лечения психических расстройств, основанный на 1) и 2). Психоанализ - это широкая область человеческой культуры, которая за годы своего существования (принято считать, с 1896 года) получила множество различных определений. Ввиду плюралистичности, практически все определения имеют смысл. Иногда этот смысл лежит на поверхности, иногда требуются душевные и интеллектуальные усилия, чтобы его постичь. Дело в том, что все, к чему 6ы человек ни прикасался, что 6ы ни созерцал, о чем бы ни думал, что 6ы ни слышал и даже ни нюхал, ему никуда не деться от самого себя, а это именно то, что и изучает психоанализ. Психоанализ исследует самого человека, его душевное устройство и взаимоотношения с окружающим миром. Инструментом для этого исследования призван стать другой человек, устроенный сходным образом, но имеющий бесконечное количество отличий. Подобно тому, как для огранки алмаза требуется другой алмаз, так и для изучения человека подойдет только человек, может быть, специально для этого подготовленный. Я имею в виду - психоаналитик. В связи с этим Дж. Сандлер, большую часть своей жизни посвятивший психоанализу и в итоге ставший президентом МПА, предложил парадоксальный ответ на рассматриваемый нами вопрос: «Психоанализ - это то, чем занимается психоаналитик». То есть вопрос смещается в область подготовки людьми людей для изучения людей и помощи людям через изучение и помощь себе, воспользовавшись услугами людей. Похоже, психоанализ - это про жизнь, а для некоторых и сама жизнь.

Гэри Голдсмит, русскоговорящий психоаналитик из Бостона, много сделавший для развития психоанализа в России, как-то в частном разговоре полушутя сказал: «Психоаналитическая психотерапия нацелена на получение терапевтического эффекта посредством использования психоаналитических концепций, а психоанализ - это исследование личности, которое непонятно чем закончится». То есть психоанализ ориентирован на процесс, а терапевтические результаты являются частными побочными эффектами этого процесса, тогда как психотерапия нацелена на улучшение психического функционирования обратившегося за помощью путем организации процесса исследования личности. Как видите, грань довольно условная, большую ясность не вносят и ссылки на то, что во время психотерапии пациенту реже предлагают общаться лежа на кушетке, или на то, что психоанализ проводится с большей частотой (4-5 раз в неделю в отличие от 1-4 раз для психотерапии). Можно сказать, что чем лучше подготовлен специалист, тем скорее то, чем он занимается, будет напоминать психоанализ, даже если по формальным признакам это будет чистой психотерапией. То есть, во время собственной подготовки в норме у специалистов развивается доверие процессу взаимодействия и его целительной силе. Поэтому психоаналитической психотерапией предлагают заниматься столько, сколько нужно обратившемуся (часто речь идет о нескольких годах). Особое место занимает краткосрочная психоаналитическая психотерапия, которая предпринимается в случае, если имеются или накладываются какие-нибудь ограничения во времени и других ресурсах.

Строго говоря, психоанализ скорее является исследованием личности, а не психотерапией, а также системой представлений о человеческой психике, ее развитии и эффектах (в том числе психотерапевтическом), возникающих в результате взаимодействия людей в условиях, специально для исследования созданных. В связи с этим некорректно сравнивать психоанализ с различными видами психотерапии - это явления разного порядка. Скорее можно говорить о влиянии психоаналитических представлений на формирование тех или иных разновидностей современной психотерапии. Следствием широкого распространения психоаналитических идей в современной культуре, и особенно среди специалистов, занимающихся психотерапевтической практикой, стало безусловное влияние психоанализа на все современные виды психотерапии. Некоторые виды психотерапии, можно сказать, родные дети или родные братья психоанализа: психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия, групп-анализ. Еще целая группа психотерапевтических подходов берет свое начало от идей психоаналитиков, внесших что-то новое в практику своей работы с пациентами (аналитическая психология, характероанализ, транзактный анализ, гештальтгерапия, символдрама и многие другие). Многие специалисты основали свои психотерапевтические школы на противопоставлении психоаналитической традиции (как, к примеру, экзистенциальная психотерапия или клиент-центрированная психотерапия), иные заявляют о синтезе различных идей. Проще говоря, всю эту многоголосую семью разных направлений психотерапии объединяет то, что они ориентированы на глубинное изучение личности с целью достижения динамических изменений. Другая семья психотерапевтических методов - когнитивно-бихевиоральных - имеет свою отдельную историю. Эти методы изначально ориентированы на позитивные изменения в поведении (в том числе вербальном) человека и опираются на сознательную часть личности (собственно когнитивно- бихевиоральная, или поведенческая психотерапия, нейро-лингвистическое программирование) или в обход сознательной части личности (гипноз, эриксоновский гипноз и другие суггестивные методы). Несмотря на то, что эта ветвь психотерапевтических методов часто противопоставляется психодинамической, сейчас скорее можно говорить о взаимодополняющем влиянии и мирномдиалоге на пользу пациентам. Нынешние диалоги современных представителей двух обозначенных методологических подходов пестрят терминами и наполнены представлениями, плавно и незаметно заимствованными одним направлением у другого. Различные подходы и методы психотерапии позволяют с разных точек зрения рассмотреть и глубже понять природу и поведение человека.

В России психоаналитическое лечение не оплачивается страховыми компаниями. Но это не везде так. К примеру, в Германии еще с 1967 года высокочастотная психоаналитическая психотерапия при наличии определенных показаний может быть проведена в рамках страховой медицины. С тех пор специалисты обсуждают с государственными и страховыми организациями лишь вопрос увеличения или уменьшения финансирования на данный вид помощи пациентам. То есть решают, кто и как долго может проходить психоаналитическую психотерапию за счет государственных и страховых средств. Вопрос финансирования связан со способностью профессиональных организаций страны обосновать медицинскую необходимость, целесообразность и экономическую эффективность психоаналитического лечения. К сожалению, на данный момент профессиональное психоаналитическое сообщество России плохо интегрировано и не обладает достаточными ресурсами для проведения исследований и аргументированного диалога с представителями государственных структур и страховых компаний по вопросу оплаты психоаналитической психотерапии. Это вопрос будущего, надеюсь, недалекого. Основаниями для такого оптимизма являются: 1) доступность научных исследований зарубежных профессиональных объединений, обосновывающих высокую психотерапевтическую эффективность психоаналитической психотерапии; 2) увеличение количества хорошо подготовленных специалистов психоаналитической ориентации, способных и готовых к конструктивному взаимодействию, увеличение роли общественных организаций в решении подобных вопросов; 3) растущий интерес и доверие к психоаналитическому лечению со стороны людей, заинтересованных в качественном решении вопросов собственного психического здоровья; 4) изменение подходов к решению вопросов психического здоровья в публичном секторе государства, появление прогрессивных современных руководителей в сферах здравоохранения, образования, социальной защиты и в административных структурах.

Я не слышал, чтобы психоаналитики сами предлагали пациентам кофе или сигарету. Даже нежадные и очень культурные, а также курящие и очень любящие попить кофе - не предлагают. Дело в том, что предполагается, что пациент приходит к специалисту исследовать свой внутренний мир и мир своих отношений, и для этого специалист создает условия, максимально ограничивающие внешнее воздействие. Изначально кофе и сигареты рассматриваются именно как воздействующие извне, поэтому не предлагаются. Но вопрос возник, следовательно, он инициирован пациентом. А почему 6ы и нет, в таком случае? Именно этот вопрос обсуждают психотерапевт и пациент, если данный вопрос возникает во время их встречи. Чаще всего отрицательный ответ связан с ограничениями психотерапевта: это непривычно; следующий пациент не переносит табачного дыма; администрация учреждения строго следит за исполнением закона о запрете курения в общественных местах; отвлекаются время и внимание на организацию чая и кофе; приходится думать: «присоединиться или нет?», а еще бывает, что сам психотерапевт не переносит табачного дыма, и еще много всякого может прийти на ум. А если так многоприходит на ум, не связанного с внутренним миром пациента и миром его взаимоотношений, то это само по себе не способствующее терапии внешнее воздействие. То есть редко все это способствует достижению цели психотерапии. Одна зарубежная коллега рассказала связанный с этим случай из ее практики. Ее пациент все время курил во время психотерапевтических встреч. Кроме того, он использовал горшки с цветами в качестве пепельницы. Это очень злило психотерапевта. Она несколько раз просила пациента не делать этого, но тот (то ли забываясь, то ли не считаясь с ее просьбами) продолжал так поступать. Однажды психотерапевт поняла, что когда пациент начинает курить, она думает только о сигарете и о своих цветах. Ничто другое в голову не приходило, все душевные силы были сконцентрированы на том, чтобы не закричать на пациента. Она смогла признать свои ограничения и сказала, что она будет абсолютно бесполезна в решении проблем пациента, потому что полностью сконцентрирована на своих переживаниях о цветке. Пациент решил сохранить для себя специалиста и прекратил курение во время встреч.

Думаю, вряд ли ожидаешь услышать «нет» в ответ на этот вопрос от человека, увлеченного психоанализом и доверяющего этому методу. Однако попробуем понять. Сразу следует сказать, что в данном формате мы не берем на себя задачу разобраться в том, что такое «здоровый человек». Предлагаем исходить из емкого и лаконичного определения, данного Фрейдом: «Здоровый человек - это тот, кто способен любить и работать». Следует сказать, что психоанализ - это прежде всего клинический метод, то есть метод лечения психических нарушений. Полезно ли принимать лечение тому, кто и без того чувствует себя здоровым, тем более что лечение это не дешевое, к тому же, требующее значительных временных и эмоциональных затрат? Но психоанализ - это еще и исследование. Исследование внутренних сфер, глубинных слоев, из которых произрастает личность человека, скрытых механизмов функционирования психики. Может ли быть полезно подобное исследование здоровому человеку? Вероятно, да. Ведь оно может помочь освоить скрытые доселе внутренние ресурсы, освободить энергию для творчества, сделать удивительные открытия о себе и о мире. Но попытаться просто ответить на тот вопрос исключительно неаналитично. Следовало бы уточнить: полезен для чего? Думаю, что просто рассуждать о полезности - это бесплодное теоретизирование. Чтобы вернуться с небес на землю, мы обязательно должны коснуться вопроса о мотивации (т. е. для чего?). Думаю, немного найдется людей, обращающихся за психоанализом, как говорится, «из любви к искусству». Если достаточно здоровый человек все же решается на это, то скорее всего он либо проходит психоаналитическое обучение, либо столкнулся в данный момент своей жизни с определенными психическими проблемами, нарушившими его способность любить или способность работать. Мы все время от времени переживаем кризисы и сталкиваемся с собственными невротическими проявлениями, которые заставляют нас чувствовать себя несчастными. Уверена, что в такой момент психоанализ может оказаться полезным для того, чтобы обнаружить в себе источник страдания и новые возможности для преодоления этого страдания.

Мне кажется, этот вопрос продиктован вполне объяснимой тревогой. Отправляясь в психотерапевтическую экспедицию для исследования своей внутренней вселенной, смутно подозревая, что на этом пути ждут тайны, открытия, опасности и новые возможности, хочется, чтобы штурман был с рекомендациями. Задаться подобным вопросом при выборе специалиста для прохождения психотерапии - это очень взвешенный подход, на мой взгляд. Думаю, ответ на него сможет стать весомым и важным рациональным компонентом наряду с другими мотивами, влияющими на выбор: желанием получить помощь и облегчение как можно скорее, иррациональной симпатией к той или иной авторитетной персоне, рекомендациями друзей и знакомых. В нашей стране в настоящее время психоаналитики и психоаналитические психотерапевты находятся в более сложной ситуации, чем, скажем, врачи, за спиной которых государственная система здравоохранения, или, например, знахари, которые опираются на традицию. И те, и другие, таким образом, пользуются расширенным кредитом доверия у потребителей услуг, то есть у тех, кто нуждается в помощи. Психоаналитическая культура в России была растоптана на заре своего формирования и начала возрождаться всего лишь около 15 лет назад, поэтому сейчас на психоаналитика или психоаналитического психотерапевта смотрят как на привлекательного незнакомца: с интересом и недоверием. Откуда пришел? Чей будет? Непосредственную ответственность за результат психотерапии несут, прежде всего, оба участника психотерапевтической диады: психотерапевт и пациент. Но, конечно же, психоаналитик или психоаналитический психотерапевт тоже стоит не на пустом месте, поэтому косвенную ответственность за качество его работы несут те структуры, которые позволили специалисту так себя называть и поручились за него, выдав ему документ, подтверждающий его статус: «психоаналитик» или «психоаналитический психотерапевт». Я сейчас не беру в расчет самозванцев, то есть тех, кто просто сам решил называть себя так. Документальное же подтверждение профессиональной квалификации говорит о том, что специалист прошел соответствующую подготовку и может работать на достаточно хорошем уровне. Что же это за структуры? Обычно (я имею в виду в данном случае международный опыт) квалификацию специалиста, практикующего психоанализ, оценивает и подтверждает профессиональное сообщество - группа или ассоциация, имеющая определенные стандарты обучения, клинической практики и сертификации. Самым влиятельным и авторитетным сообществом психоаналитиков является Международная психоаналитическая ассоциация (МПА), членами которой могут быть как локальные группы, так и отдельные специалисты. Одним из самых авторитетных сообществ психоаналитических психотерапевтов является Европейская федерация психоаналитической психотерапии (ЕФПП), которая объединяет национальные профессиональные группы европейских стран. В нашей стране число специалистов, являющихся членами МПА или принадлежащих к группам, которые входят в состав ЕФПП, сравнительно невелико, и они, в основном, сконцентрированы в столицах. Однако региональные психоаналитические сообщества, такие как СКПА, часто ориентированы на стандарты МПА и ЕФПП и вырабатывают локальные критерии оценки своих специалистов в соответствии с этим. Таким образом, собирая информацию о специалисте, к которому вы намерены обратиться за психоаналитической психотерапией, не забудьте поинтересоваться и его «происхождением», то есть узнать, к какому профессиональному сообществу он принадлежит, и какой статус в нем имеет. Не стоит стесняться своего любопытства, расспрашивая о6 этом. Психотерапия - это длительные отношения, и стоит узнать побольше о человеке, с которым собираешься их завязать.

В первую очередь поинтересуйтесь, существует ли в Вашем городе профессиональная психоаналитическая ассоциация или общество. Профессиональным может считаться сообщество специалистов, которые получили, или получают психоаналитическое образование, соответствующее международным стандартам. Такое сообщество непременно будет тем или иным образом аффилировано с Международной Психоаналитической Ассоциацией (МПА) или же с Европейской Федерацией Психоаналитической Психотерапии (ЕФПП). Как правило, профессиональные ассоциации располагают сайтом, где можно найти контакты специалистов, а также информацию об открытых семинарах, лекциях, круглых столах, где можно познакомиться с заинтересовавшим Вас специалистом. Нередко на сайте можно прочесть статьи или заметки того или иного специалиста, что также может помочь Вам лучше сориентироваться в выборе аналитика. Если в Вашем городе нет профессионального психоаналитического сообщества, имеет смысл поинтересоваться ближайшим крупным городом, а также городом, где Вы часто бываете по работе или семейным обстоятельствам. В такой ситуации Вы сможете получить так называемый «челночный» психоанализ, при котором пациент ездит к своему аналитику несколько раз в году по заранее оговоренному графику, а в промежутках между поездками работает с ним по телефону или по скайпу. Такой метод получил распространение и признание в среде специалистов на пост-советском пространстве, а также в странах восточной Европы, где количество психоаналитиков в начале 90-х оказалось явно недостаточным. Однако метод «челночного» психоанализа имеет свои ограничения, и только специалист может решить, подходит ли вам такой вариант работы. Если Вы имеете возможность ездить в ближнее и дальнее зарубежье, то можно попробовать поискать русскоязычного специалиста и за рубежом. Важно знать, что независимо от того, где Вы нашли аналитика, он должет отвечать следующим трем критериям: пройти свой личный обучающий психоанализ; иметь соответствующее теоретическое образование; быть членом хотя бы одного профессионального общества или ассоциации. Для подтверждения соответствия вышеперечисленным критериям Вы можете потребовать от него соответствующие дипломы и/или сертификаты.

Психоаналитическая техника работы с пациентом не предполагает никаких суггестивных (основанных на внушении) методов воздействия, к которым, безусловно, в первую очередь относится гипноз. Это обусловлено тем фактом, что целью психоаналитической работы является помощь пациенту в осознании и понимании смысла и содержания бессознательного конфликта, вызывающего симтом или симптомы. Понимание того, как действуют и к чему приводят психологические механизмы защиты от бессознательного конфликта также являются важной частью психоанализа или аналитически ориентированной психотерапии. Кроме того, гипноз может способствовать облегчению одного конкретного симптома, но не ведет к структурным изменениям психического функционирования человека. Например, при помощи гипноза можно, в некоторых случаях, избавиться от курения. Но гипноз не способен помочь справиться с механизмом возникновения зависимости, как способа справляться с тревогой. Если причина тревоги не выявлена и ее уровень не снижен, то одна зависимость попросту сменит другую. Таким образом, в психоанализе пациент является не пассивным объектом воздействия аналитика, а полноправным субъектом аналитического процесса.